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秋の果物

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私の誕生日は10月なので、柿 葡萄 無花果 蜜柑などの果物が豊富な季節であり多くの果物が一度に味わえて、子供頃はとても嬉しかったのを覚えています。成人になってからも果物は大好きで、毎日必ず何かの果物を食べていました。ところが最近は果物が欲しくて堪らないことは無くなり、何日も果物を食べずに過ごす事もあります。年齢的な味覚嗜好の変化というよりも、おそらく低糖質食生活に慣れたからだと思います。また低糖質食だとビタミンCの必要性がかなり減るのでビタミンCの豊富な果物を体が欲しないのかもしれません。

さて、果物に含まれる主な糖質は、フルクトース(果糖)とグルコース(ブドウ糖)です。スクロース(ショ糖=砂糖)が多いバナナや蜜柑もありますが、最終的には単糖類としてのブドウ糖と果糖になり、一般的に果物には果糖が45~65% 含まれます。野菜に分類されますがトマトの糖は果糖が52%です。

果糖は血糖値(即ちブドウ糖値)を上げないので、果糖を多く含むドライフルーツ・フルーツジュース・ハチミツ・アガベシロップ(リュウゼツラン樹液甘味料)などは低GI値食品とされ良いイメージです。しかし果糖はエネルギー源として利用されず毒性が強いので肝臓で早急に中性脂肪に変換され肝臓に蓄積されます。最終的に肝臓癌や肝硬変になるかもしれない非アルコール性脂肪肝炎(NASH)の原因の殆どは果糖の過剰摂取と言われています。老化促進の元凶とされる最終糖化産物になる量がブドウ糖の7倍~10倍あるのです。

中性脂肪の多い方に尋ねると果物が好きでよく食べていると答える方が多いです。

とうもろこしから作られるブドウ糖果糖液糖(高果糖コーンシロップ)は、果糖55%・ブドウ糖45%です。果糖の甘さは低温ほど引き立つのでブドウ糖果糖液糖はその低価格もあって清涼飲料水を始めとする多くの食品に使われています。その結果、肥満の人が増えたと言われます。

ブログ020「果糖の真実」の中で、オーガスト・ハーグマイヤーは以下のように警鐘を鳴らしています。

「果糖は『悪糖』で ドライフルーツが飴よりいいという事はない、りんごジュースがコーラよりいいという事もない。果物やフルーツジュースは、最小限に控えてください。」

果物の恐ろしさを知り、おいしい果物は少量味わうだけにしましょう。トマトも要注意です。

平成南町クリニック 玉田

ケトン体の効能

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光文社新書 脳の寿命を延ばす「脳エネルギー」革命 佐藤拓己(東京工大応用生物学部教授)著 を読みました。内容をまとめると、脳の寿命を延ばす鍵は「ケトン体」であり、その効能は以下になります。

1) 細胞のエネルギー源になる
2) 記憶保持効果・抗炎症作用(細胞膜にあるHCAR2と言う受容体を活性化して作用する)
3) 脂肪燃焼させる(細胞膜にあるGPR43という受容体と結合して脂肪燃焼酵素群が活性化される)
4) 神経細胞(ニューロン)死を防ぐ(核内にあるHDAC受容体を抑制して抗酸化酵素の抑制を解除する)
5) 前頭葉に多いセロトニン受容体を持つ神経細胞の機能を高めセロトニン機能を高める(心のバランスがとれ幸せを感じる)
6) 脳血流量を増やす
など


ケトン体は、網膜や赤血球以外の細胞のエネルギー源になるのですが、脳細胞のエネルギー源にもなり、ブドウ糖よりも効率が良いのです。血糖値が下がった時にはケトン体がないと神経細胞は活動低下し低血糖症状を起こし、昏睡状態になる事もあります。逆にケトン体が十分あると血糖値が35mg/dLのような「低血糖」でも低血糖症状は起きません。
脳のエネルギー源は血中のケトン体濃度によって変化するのです(同書 文献39)

通常の食事(糖質60%程度)では、ケトン体濃度0.1mM(1L中に0.1ミリモル)でブドウ糖100%、糖質制限時はケトン体濃度1.0mMでブドウ糖70%・ケトン体30%、数日間の絶食後にはケトン体2.5mMでブドウ糖50%・ケトン体50%、ケトン食ではケトン体濃度5mMでブドウ糖30%・ケトン体70%のエネンルギー源比率になる。

ケトン食は1日の糖質数g以下で脂質カロリー80%、蛋白質カロリー20%弱にする食事で、難治性てんかんや癌治療、精神疾患への効果が実証されています。

インスリンの基礎分泌(100pモル/分)があれば、糖質を最高に制限しても血中ケトン体濃度は10mM以上にはならず「生理的ケトーシス」になるのであって、インスリン分泌不足時の「ケトアシドーシス」とは異なります。

糖質過剰摂取時にはインスリン分泌スパイクが生じ、ケトン体産生に必要な酵素(HMGCS2)が強く抑制されてケトン体が産生されないのです。著者は、糖質過多にならないようにして(記載はありませんでしたが糖質40%程度と思われます)血中ケトン体濃度が0.2~0.5mMにしておくのが長生きする秘訣としています。ケトン体とは別に、インスリンやインスリン様成長因子1が老化の本体という「インスリン学説」が紹介されています。
血中ケトン体濃度を0.1mMから0.2~0.3mMに上げてアルツハイマー型認知症の症状が改善できた事例が紹介されています。(緩い糖質制限で到達可能です)
2)~6)の効果で、肥満を防ぎ認知機能を低下させずに楽しく長生きをしたいですね。
また、江部康二医師(ブログ ドクター江部の糖尿病徒然日記の言われるように、ケトン体を高値にして「免疫力向上」させ新型コロナウイルス感染症に対応したいですね。

 


平成南町クリニック 玉田

鳥人間コンテスト・魔改造の夜

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楽しみにして観ているテレビ番組はいくつかありますが、鳥人間コンテスト(読売テレビ)と 魔改造の夜(NHK BSプレミアム)は息子たちが出場チームとして参加しているので特に思い入れがあります。

上の息子は、学生時代に居た浜松のY発動機のチームで鳥人間コンテストに数回、現職場のH技研チームで魔改造の夜(お掃除ロボット走り幅跳び)に、下の息子はH大学チームとして鳥人間コンテストに2年前と今年(来月9月2日放映)参加しています。
どちらの番組も、3次元の物体を実際に製作しなければならないのが気に入っています。参加出場するためには期日までに機体や作品を完成させなければならず、楽しみと苦しみどちらが大きいか察するに余りあります。

私自身は、もう解散して無くなってしまったラジコン飛行機クラブの元飛行場が荒れ果てていくのを見て嘆いています。しかし 嘆いてばかりいても仕方がないので、いつかは飛ばせる日が来ると信じて新しい機体の製作をボチボチしています。飛ばしていない機体が貯まってきて廊下の天井は一杯になり、使っていない部屋を占領し始めています。物作りは子供の頃から大好きでした。気乗りして作り始めると時間がすぐに過ぎてしまいます。勉強や仕事が忙しいと余計に作りたくなってしまうものです。
物作りの楽しみは、完成への期待と過程の困難との両面があります。製作過程での失敗やそれをリカバーするための工夫は苦痛でもあり楽しみでもあります。ラジコン機を飛行させて壊してしまう事も度々あり、大破でなければその都度修理しますが、いかに修理するかも楽しみの一つです。
病気の治療も、治癒する日への期待と治療中の忍耐の両面があると思います。症状が改善して毎日の生活が普通にできるようになることへの期待を楽しみとして感じて頂ければ医療者として嬉しい限りです。

                         平成南町クリニック 玉田

ケトン体を増やす食生活

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NHK BSプレミアム 「ヒューマニエンス」2021年7月8日 にて、大阪大学の萩原圭祐特任教授が行った「がんの食事療法」が紹介されていました。

進行癌(ステージ4)患者37人に抗癌剤投与とケトン食(1日の糖質10~30g)を行い5年間経過観察した結果、37人中10人で癌が消滅したとのことです。癌細胞がブドウ糖を利用できなくなり消滅したと考えられるのですが、この結果は信じられないほど良い結果です。(治験登録締切り後なので参加できなかった当院通院中の患者さんがおられました。) 通常は睡眠中に血中ブドウ糖濃度は低下しケトン体は上昇するが、年齢が高くなるとケトン体の上昇が少なくなるという観察事実の紹介もあり、年齢が上がるとケトン体が減少するので発癌しやすくなるのではないかという同教授の仮説も紹介されました。

大阪大学でのケトン食の映像をこの番組で始めて見ましたが、我が家の普段の休日と同じでした。即ち、米飯・パン・麺類・パスタなしの「おかずのみ」です。私は、出勤日は勤務先で昼食を摂り米飯や麺類を食べますので「3食ともケトン食」ではありません。また、時には自宅でも米飯を少し食べますし、間食でお菓子を食べる事もあるので緩い低糖質食といったところです。

番組では、ケトン食を継続するには余程の精神力のある人やストイックな人でないと続かず、その理由としては糖質への欲求がどうしてもあるからだとしていました。それを認めざるを得ませんが、私自身は、必要があればすぐにケトン食を実行できる気がします。

アセトン、アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸をケトン体といいます。3-ヒドロキシ酪酸はケトン基がありませんが「ケトン体」に含めて語られます。肝細胞、脳アストロサイト、腎臓、小腸粘膜上皮で脂肪酸から作成されます。

ケトン体と言うと糖尿病でのケトアシドーシスを思い浮かべる人が多いと思いますが、インスリン不足時のケトアシドーシスとケトン体が多いだけのケトーシスとは異なる状態で、ケトーシス自体は危険ではありません。

通常糖質量食事での血中総ケトン体基準値は、26~122μM/Lですが、胎盤組織液の-ヒドロキシ酪酸濃度は平均22350μM/L(胎児は殆ど「ケトン食」です。)、絶食中やスーパー糖質制限(ケトン食)時には、300~4000μM/Lになります。
ケトン体は脳細胞のエネルギー源になります。通常状態でエネルギーの20%がケトン体(ハーパー生化学) 長期飢餓時のエネンルギー源は、ケトン体70%、ブドウ糖20%、アミノ酸10%(リッピンコット生化学)と記載。
がん治療よりも以前から、難治性てんかん治療として脂質エネルギー比率75~80%のケトン食が実行されており、3-ヒドロキシ酪酸4000μM/L以上でてんかん症状が減少するとのことです。また、アルツハイマー型認知症では脳内でのブドウ糖利用が低下しているのでケトン体が主なエネルギー源になっているそうです。順天堂大学 白沢卓二大学院教授によれば、ケトン体利用が増えると認知機能が上昇したとのことです。
さらに、3-ヒドロキシ酪酸は、炎症反応を誘導する蛋白質複合体であるインフラマソームの一部であるNLRP3を直接阻害しての炎症抑制作用もあります。
がんや認知症を予防し炎症の暴走を防ぐためには少しでもケトン体を増やす食生活を心掛けたいものです。

※診断基準を満たす膵炎、肝硬変、長鎖脂肪酸代謝異常、尿素サイクル異常症では糖質制限は不適切です。

【参考】組織のエネルギー源
エネルギー源としてどうしてもブドウ糖が必要な組織→赤血球(無核なのでミトコンドリアが無いため)。
常に主にブドウ糖を利用する組織→網膜。
ケトン体を利用しない組織→肝臓(脂肪酸は使用する)。
小腸のエネルギー源:グルタミン酸50~60%、ケトン体15~20%、ブドウ糖5~7%。大腸のエネルギー源は短鎖脂肪酸のみ(腸内細菌が食物繊維を分解して作る)。虚血心筋細胞はケトン体優位使用。カルニチンが不足すると、食品油脂に多い長鎖脂肪酸が核内のミトコンドリアに到達できない結果ケトン体産生が減少する。(カルニチン不足の原因は、赤味の肉などの摂取不足、代謝異常、肝硬変、下痢、利尿薬・ピボキシル基配合経口抗菌薬・抗てんかん薬などの薬剤、などです。)

平成南町クリニック 玉田

もう一段掘り下げて考えてみよう

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あるブログに、「枇杷の実を小鳥が食べない なぜだろうか 甘い実なのに種が大きいからか」 という意見があり、それに対して、「いえいえ 鳥たちは枇杷の実を食べていますよ。」いう応答がありました。
我が家にある枇杷の実は、木によって甘みが違います。甘い方は用心しないとすぐに鳥につつかれてしまいます(小さな鳥は種が大きいので実ごとは食べず果肉=花托をつついています) 酸っぱい方は殆どつつきません 甘い方の実がなくなると、酸っぱい方もつつくことがあります。枇杷の実を食べないのではなくて甘い実があれば、酸っぱい実はわざわざ食べないのです。ですから文頭の異なる見方はどちらも正しいのです。「甘い実なのに」と決めてかかるので正しい考え方ができないのです。同じように、物事の本質を理解せずに表面だけ見て断じている表現は多々あります。

「痩せている人は糖質を制限すると筋肉が減るのでお勧めしません。」これは条件付きで正しくもあり誤りでもあります。正しい言い方は「摂取カロリーを保たずに糖質を制限すると筋肉が減る」であって、「蛋白質や脂質を増やして摂取カロリーを減らさないようにすれば糖質を制限しても筋肉は減らない」のです。

アルツハイマー病の治療薬としてアデュカヌマブをアメリカFDAが承認しましたが、承認審議を行ったFDAの諮問委員会では昨年11月 賛成0 反対10 保留1 で承認を支持しない勧告を出していました。FDAの承認に反発して二人の委員が辞任しました。そもそも この新薬(モノクロ―ナル抗体薬)は脳内のアミロイドベータを減少させる効果が確認されたものの、患者さんの認知機能改善があったかどうかは全く評価されていないのです。
田頭秀悟医師(脳神経内科医)は「たがしゅうブログ2021年6月13日」のなかで以下のように嘆いておられます。「この承認が多くの人達に肯定的に受け止められた事実をみると、一言で言えば現代医療はニセの科学によって不可逆的なレベルまで歪められてしまったという解釈に至らざるを得ません。」「著しく高額な薬を思慮浅く承認してしまう事は、(似たような他の例もあり)もはや医療は不可逆的に公平性を欠くレベルまで歪んでしまっているのだと思わざるを得ません。医療において言われている科学的根拠というものは、科学の名を借りた偽りの何かであって、それをほとんどの医療者に疑われることなく受け入れられてしまっているのだと思わざるを得ません。科学的に妥当であるかどうかは問題ではなく、社会的にそれが正義だと判断されたことにはいくらお金を費やしても構わないと」
表面だけを見て本質を見ようとしない誤りに警鐘を鳴らす人がおられるのは大いに勇気づけられます。

さて、新型コロナワクチンを接種しない人へのパワーハラスメント相談が増えているそうです。大阪東成区役所では、接種辞退職員を確認できるリストが一部の職場に配られていました。電話相談ホットラインを開設した日本弁護士連合会によると、接種を辞退した看護学生が「実習に参加できずに学習単位がとれないかも」と言われたり、介護施設職員が「ワクチン接種は義務的であり、受けないならここでは働けないぞ」と脅されたりしているとのことです。医療関係者からも「接種者・未接種者のリストが職場に貼りだされているので、接種しないにチェックできる空気ではない」という相談もあるようです。先月のこのブログで紹介しましたが、厚生労働省が「新型コロナワクチン接種についてのお知らせ」で「職場や周りの方などに接種を強制したり、接種を受けていない人に差別的な扱いをすることのないようお願いいたします。」と注意を喚起していることに反します。そもそも相談内容はパワーハラスメントに相当する事柄であり断じてあってはならない事です。

同調圧力を生じる雰囲気が色々な方面で蔓延しているように感じます。幻想かもしれない集団の利益の為に個々の自由や信条をないがしろにする、非常に危険な社会風潮と思います。
平成南町クリニック 玉田

新型コロナワクチン接種について(厚生労働省HPの抜粋)

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新型コロナワクチン接種についてのお知らせ

接種を受ける際の同意
新型コロナワクチンの接種は、国民の皆様に受けていただくようお勧めしていますが、接種を受けることは強制ではありません。しっかり情報提供を行ったうえで、接種を受ける方の同意がある場合に限り接種が行われます。
予防接種を受ける方には、予防接種による感染症予防の効果と副反応のリスクの双方について理解した上で、自らの意志で接種を受けていただいています。受ける方の同意なく、接種が行われることはありません。
職場や周りの方などに接種を強制したり、接種を受けていない人に差別的な扱いをすることのないようお願いいたします。

職場におけるいじめ・嫌がらせなどに関する相談窓口はこちら

⇒人権相談に関する窓口はこちら

新型コロナワクチンQ&A
Ⓠ 認知症などで本人に接種意思を確認することができない場合、家族にて同意書を書いてもらっても良いですか。
Ⓐ 接種には、ご本人の接種意思の確認が必要です。確認が難しい場合は身近な方にご協力いただき、本人の接種の意向を丁寧に酌み取ることなどによる意思確認を行ってください。
接種には、ご本人の接種意思の確認が必要です。それぞれの状況に応じて、家族やかかりつけ医、高齢者施設の従事者など、日頃から身近で寄り添っている方々の協力を得て、本人の接種の意向を丁寧に酌み取るなどにより本人の意思確認を行っていただくようお願いいたします。
なお、ご本人が接種を希望されているものの、何らかの理由でご本人による自署が困難な場合は、ご家族の方等に代筆していただくことが可能です。
(以上、厚生労働省HPから)
ご本人の意思をどうしても酌み取れない場合があります。この場合どうすればよいのでしょうか。
厚生労働省は高齢者施設あて通知で、意思確認ができない場合も成人後見人がいれば家族や主治医、入所施設の職員らと相談して接種できる。としています。
(予防接種法では、保護者の同意があればワクチン接種可能となっていて、「保護者」とは、親権を行う者又は後見人をいう。としてあります。家族の同意のみでは接種できません。)
2021/4/23の衆院厚労委員会で、田村憲久厚生労働相は「どのような形で本人の意思確認をすればいいのかを丁寧に示したい。確認方法を明確にして近く自治体に通知を出す。」と答弁していますが、いまだにその通知は出されていません。(2021年5月18日現在)
インフルエンザワクチンなどでは、ご家族の同意で接種可能とみなされて来ましたが、今回の新型コロナワクチンについては、何故かは分かりませんがそのような特例が政府から示されていません。
このことを、ご家族、施設従事者、接種指示を出す医師、実際の接種者など全ての人が理解し、くれぐれも「受ける方の同意なく、接種が行われること」がないようにしなければなりません。同意なく接種したとすれば予防接種法違反に問われる可能性があり、もし接種後に重大な事態が生じた時には、「重大な過失があった」と追及されるかもしれません。そうならないためにも、「家族の同意で接種可能」という政府通知が早く欲しいものです。

平成南町クリニック 玉田

新型コロナワクチンに関する一考

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4月23日に第202回倉敷内科医会で「接種が始まった新型コロナワクチン」の特別講演があります。講師は、川崎医科大学 総合医療センター 小児科部長の 中野貴司先生です。
私は、私の中の疑問を解消したいと思い、以下の質問票を送付しました。
①ワクチン接種による新型コロナウイルス感染死者数減少の目標値は? 目標値なしでは、後日の検証ができないと考えられます。
2021年4月10日現在で、国民の40%ワクチン接種済みのイスラエルでは7日間合計死者数が100万人あたり6.1人。殆ど未接種の日本では、同上100万人あたり1.2人。これをどこまで減らす目標でしょうか。
②ワクチン接種で不顕性感染を含む感染予防が可能でしょうか? その理論

的根拠と実態が知りたいです。
③人口の何%がワクチン接種を受ければ「集団免疫」が獲得できる予想ですか?
④ノルウェーでの事例(75歳以上ではワクチン接種1300人に1人が死亡)を考えると、日本でも75歳以上の高齢者へのワクチン接種メリットは無いのではないか?
⑤新型コロナウイルス不顕性感染者がワクチン接種しても問題はないのですか?
⑥新型コロナワクチン副反応としての死亡(現在まで7人)に関して、専門部会では「因果関係は評価できないが、直接的な関係性を示す事実はない」としている。(4月14日毎日新聞)
「直接的な関係性」の判断基準があるはずなので、それを教えて頂きたい。基準なしの評価は許されない。
⑦副反応としての、ギランバレー症候群・脳炎、抗体依存性免疫増強の事例は、日本でどの程度報告されているか知りたい。

新型コロナウイルス感染は、まだまだ消褪傾向がなく、「ワクチン頼み」の様相を呈しています。しかし人類初のmRNAワクチンです。ワクチン接種ありきではなく、常に冷静に事実を確認・考察することが必要と考えます。

平成南町クリニック 玉田

アナフィラキシー復習

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アナフィラキシーという言葉の定義が、2011年 世界アレルギー機構でなされ、免疫学的機序があっても無くても症候が一定の診断基準に該当すれば「アナフィラキシー」と表現することになっています。それまでは、非免疫学的機序による場合にはアナフィラキシー様反応という表現をしていましたが、区別しなくて良いことになりました。

アナフィラキシーのBrighton(ブライトン)分類 
突然発症し急速に進行する2つ以上の臓器の症状を、皮膚/粘膜・循環器・呼吸器に関わる主症状と副症状、そして消化器の副症状の組み合わせで分け、レベル1(強く確からしい)・レベル2(中等度に確からしい)・レベル3(やや確からしい)を決め、ここまでをアナフィラキシーとします。レベル4は情報不足、レベル5は必須条件を満たさない状態です。

実際の医療現場では、30分以内に皮膚/粘膜症状、気道/呼吸器症状、循環器症状、強い消化器症状のうち2つ以上の症状が発現した場合にアナフィラキシー発症とみなし、対応を開始します。
安静・下肢拳上、アドレナリンの筋肉注射、(β遮断薬使用患者へは、効果不十分時にグルカゴン筋肉注射を追加)、輸液・酸素吸入、補助的な薬剤追加(抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド薬)、必要に応じ気管支拡張薬の吸入、気管挿管・人工呼吸などです。

アナフィラキシーの原因はIgEが関与する物質、関与しない物質、免疫が関与しない物質や状況に分けられますが、非常に多くの原因があります。
新型コロナウイルスワクチンにはポリエチレングリコール(ファイザー社とモデルナ社のmRNAワクチン)やポリソルベート(アストラゼネカ社ワクチン)が含まれていて、この成分に対してアレルギーがある場合にアナフィラキシーを発症する可能性があると考えられています。

ポリエチレングリコールやポリソルベートは、種々の薬(内服薬 注射薬 外用薬)や化粧品、食品に広く使用されていて、知らず知らずのうちに感作されている場合があります。ある薬品に対するアレルギーも効能主成分ではなくて含まれているポリエチレングリコールやポリソルベートに対するアレルギーかもしれません。これらを含む薬品や化粧品、食品にアレルギーを持つ人はもちろん、内服や外用ではアレルギーを生じていない人でも、ポリエチレングリコールやポリソルベートが体内へ直接注入されることによってアレルギー反応やアナフィラキシーを発症するかもしれません。mRNAワクチンに対してアナフィラキシーを発症した人の90%が女性ですが、化粧品に含まれるポリエチレングリコールや交差性のあるポリソルベートに感作されている可能性が指摘されています。

同じ主成分の薬剤でも、製品や剤型によってポリエチレングリコールやポリソルベートが含まれているものといないものとがあります。特定の医薬品使用後にアレルギーやアナフィラキシーを生じたことのある人は、その医薬品にポリエチレングリコールやポリソルベートが含まれていないかどうかを確認する必要があります。もし含まれている医薬品であれば、新型コロナウイルスワクチンの接種不適当者や接種要注意者に該当します。
事前にアレルギーの有無が判れば安心ですが、ポリエチレングリコールやポリソルベートに対する特異的IgE抗体の測定は確立されていないので、現在では感作状況を検査で確認することはできません。

ファイザー社が提供している「コミナティ(ファイザー社の新型コロナウイルスワクチン)を接種される方とその家族へ」という小冊子があり、「よくある質問」のQ8に、過去に他のワクチンや医薬品、食品、化粧品に対してアレルギー反応があったのですが、本ワクチンを接種しても問題ないですか? があり、回答A8には予診票にアレルギーの情報をできる限り記載のうえ、事前にかかりつけ医に相談するか、もしくは接種当日、医師にご相談ください。とあります。
「かかりつけ医の私」は、相談された場合、その医薬品の主成分ではなく薬品名そのものが判れば、検索してポリエチレングリコールやポリソルベートが含まれていないかどうかを知ることができますが、主成分しか判らない場合や食品、化粧品についてはおそらく検索できません。またその薬剤、食品、化粧品の主成分に対するアレルギーなのか含まれるポリエチレングリコールやポリソルベートへのアレルギーなのかは誰にも判らないので、正確な判断をすることは不可能です。接種当日に相談を受けた医師はどのように説明するのでしょうか。正確には答えられないにも関わらず、「現場の医師に相談下さい」と言うのは、製薬会社としていかがなものでしょうか。

平成南町クリニック 玉田

呼吸数を確認しておこう

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新型コロナウイルス感染症での重症度を評価する指標に、動脈血酸素飽和度があります。

呼吸困難がないまま低酸素状態で重篤化することがあるので酸素飽和度の早めの評価が推奨されています。動脈血酸素飽和度とは、動脈血中の赤血球酸化ヘモグロビンの割合で最高100%です。SpO2は、パルスオキシメーター※で測定した酸素飽和度のことです。75%以下では誤差が大きく、90%以下では機種により±5%の範囲での誤差があるとされています。

日本呼吸器学会 2014年3月 「よくわかる パルスオキシメーター」では、SpO2正常値を96%~99%。呼吸不全:90%未満。3~4%の低下→早めに受診。90%未満→速やかに受診。としています。「新型コロナウイルス感染症診療の手引き 第4.1版 2020年12月25日」では、軽症 SpO2≧96% 中等症 93%<SpO2<96% 中等症Ⅱ SpO2≦93% 呼吸不全あり 重症 重症肺炎 と記載しています。

しかし、「SpO2の異常がないから、呼吸障害では無い」と考えるのは誤りであり、呼吸障害時にはまず呼吸数が増加しその後にSpO2が低下します。英国の4C Mortality Scoreは合計スコアで肺炎の死亡率を予測するのですが、呼吸数がSpO2と共に評価スコアになっています。即ち、呼吸数20~29 スコア+1、≧30 スコア+2 SpO2<92% スコア+2。また、新型コロナウイルス肺炎診療ガイドライン 中華人民共和国 2020年8月18日では、肺炎の評価を 軽症、中等症、重症、重篤に分け、重症(小児以外)とは次のいずれかに該当するもの として、1.呼吸が早く、呼吸回数≧30回/分、安静状態で吸気時の経皮動脈血酸素飽和度≦93% 2.動脈血酸素分圧(PaO2) / 吸入酸素濃度(FiO2)≦300mmHg 3.臨床症状が進行的に重症化し、肺の画像所見で、24~48時間内に病巣の進展が50%を超える者 と、呼吸数を評価の1つにしています。

日本においては、2020/4/30 日本医師会「新型コロナウイルス感染症 外来診療ガイド」で重症化を疑う指標として呼吸数24以上、SpO2<93%以下を挙げています。(2020年12月25日新型コロナウイルス感染症診療の手引き 第4.1版 においては、重症度分類に呼吸数の評価はなされていません。)
呼吸数(1分間の呼吸回数 30秒~1分間数える)は、血圧、脈拍、体温などと共に「バイタルサイン」ですが、日常診療では省略されることが多いです。2005年の日本呼吸器学会作成 成人市中肺炎診療ガイドラインで、「呼吸数の測定は肺炎治療上極めて重要なことであるので呼吸数測定を推奨する」と 臨床的意義を高く評価しているのですが、呼吸数記録症例が少なかった為、肺炎重症度を決める因子として採用されませんでした。

年令別の呼吸数正常範囲は、10歳17~23、成人12~18、65歳~79歳12~28、80歳以上 10~30 とされています。個人差がありますのでその人のその時の呼吸数で異常かどうかを判定するのは困難です。普段の呼吸数からどの程度増えた時に「異常」と見なすのかについては統計資料が無く不明ですが、その人の変動幅が判っていれば、それを超える時には異常事態と認識できます。
普段の安静時呼吸数を記録しておくことが肝要です。当院では、全ての人の受診時の呼吸数を記録しています。皆さんも御自分の呼吸数を確認しておきましょう。
※パルスオキシメーター  日本光電の技術者 青柳卓雄氏が1972年に発表。装置発売1975年。

環境光、透過光(機器LEDからの赤色光 機器LEDからの近赤外線) の3種類を順番にセンサーで受光し組織を透過した光量の比率や変動率で組織内の細動脈血の酸素飽和度を示す。次のような測定障害があります。①末梢循環不全(循環血液量の不足、低血圧、低体温、末梢血管収縮) SpO2 85%付近へ収束 ②体動や三尖弁不全による静脈の拍動 赤色光の吸光度が大きくなりSpO2が低めに出る ③センサの装着不良 組織の外周から直接受光部にLEDからの光が入る 爪の汚れ・マニキュア・爪白癬などで射入光が減衰して動脈に充分到達しない ④測定部周囲の光学的・電気的雑音が大きいとSpO2 85%付近へ収束 ⑤血中の色素(メチレンブルーなど)や異常Hbによる影響。①と②が多いとされています。

 
平成南町クリニック 玉田

共感は必須?

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2021年になり早20日が経とうとしています。世の中はさらに混沌として、理解できないことが次々に出現し、納得できないまま時間が過ぎていきます。じっくりと事の本質を指摘する論評や書籍が欲しいです。

新型コロナ感染症の行く末、新型コロナウイルスワクチンの本質、罰則を科す感染症法改訂の是非(日本医学会連合、日本公衆衛生学会、日本疫学会は1月14日に反対声明を表明) 等々・・・
内田 樹(たつる)著の「日本習合論」(ミシマ社 2020年10月)を読みました。

第一章の「動的な調和と粘ついた共感」の文章表現には感心し共感しました。著者は自身を少数派と評し、こう言い放ちます。
共感主義者たちは「和」をうるさく言い立てます。異論を許さず、逸脱を許さない。みんな思いを一つにしないといけない。我々は「絆」で結ばれている「ワンチーム」なんだ、と。・・・中略
共感なんかなくてもいいじゃないですか。そんなものばかり求めていると、身動きできなくなりますよ。きちんと条件を定めて、ルールを決めておけば、共感できない人、理解できない人とでも、共生し、協働することはできる、何らかの「よきもの」をこの世に送り出すことはできる。・・・中略
ミスマッチを「悪いこと」だと考えるから傷つくんです。人生はミスマッチだらけです。僕たちは間違った家庭に生まれ、間違った学校に入り、間違った人と友だちになり、間違った相手と結婚して、間違った仕事を選んで、間違った人生を送る。そういうものなんですよ。それでいいじゃないですか。それだってけっこう楽しいし、そこそこの「よきもの」を創り出して、この世に遺していけるし、周りの人からは「楽しそうな人生を送りましたね」と言ってもらえたりするんですから。・・・中略
「ミスマッチ」が悪だと思うのは「マッチすること」がふつうだと思っているからです。・・・中略

 医療や介護では「共感」が有用ですが、「粘ついた共感」であるならそれは必要ではなく、
「共感できない人、理解できない人とでも、共生し、協働することはできる、何らかの「よきもの」をこの世に送り出すことはできる。」を実感します。

著者の言う「多様なものがにぎやかに混在して、自由に動き回っているうちに自然に形成される動的な「和」 」を目指したいですね。 現在の世相は、(体験はしていませんが)日本が泥沼の戦争に進み始めた時代の雰囲気に似ているのではと危惧するばかりです。

平成南町クリニック 玉田