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高アンモニア血症

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糖質制限食は高血糖を防ぐのみでなく様々なメリットがありますが、高蛋白食になる場合が多いので注意も必要です。肉などの高蛋白質食品を摂った後で、頭痛・嘔気・だるさや軽度の意識障害などの体調不良が繰り返し起こる時には、稀な疾患ですが尿素サイクル異常症も考えられます。蛋白質代謝産物であるアンモニアが尿素に変換されずに高アンモニア血症になっているかもしれないのです。先天的な酵素障害が原因ですが、成人になるまで症状が出ないこともあるようです。大多数の人にとっては、蛋白質を多く摂ることは望ましい状況であり、糖質の摂り過ぎで食後のだるさや頭痛が起こることが多いのですが、そうでない事もあると知っておきましょう。

高アンモニア血症の原因として最も多いのは肝臓障害ですが、非肝臓性として上述の尿素サイクル異常症の他に、ウレアーゼ産生菌による尿路感染症や薬剤の影響があります。各種てんかん・躁状態の治療や片頭痛の予防に使われるバルプロ酸ナトリウム(デパケンなど)では、約半数に無症候性の高アンモニア血症が起こっているとの指摘もあります。肝性脳症などを考えた時には測定するアンモニア濃度ですが、測定対象を広げた方が良さそうです。なお、アンモニア測定時には、アンモニア濃度に影響する食後や運動後を避けてアンモニア専用容器に採血し採血後すぐに上清を分離しなければなりません。

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平成南町クリニック  玉田

食後の眠気について

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寝苦しい熱帯夜で睡眠不足になり易いこの頃です。それにしても食べた後にはよく眠くなりますね 特に昼食後に眠くなる人は多いのではないでしょうか。どうしてでしょうか
生化学(デブリン生化学 7版p900)の本には次のように説明してあるそうです
(ブログ ドクター江部の糖尿病徒然日記2017/7/14)
糖質(炭水化物)摂取で血糖値上昇するのでインスリンが分泌(糖質量多ければインスリンもより多量分泌)され、インスリンの作用でアミノ酸が骨格筋へ取り込まれ蛋白質合成が促進され血中アミノ酸濃度が低下する。しかし、トリプトファン(アミノ酸の一種)だけは骨格筋へ取り込まれないので血液中のトリプトファン濃度が相対的に上昇する。その後次のような連鎖で眠気が出てくる。血液脳関門を通過するトリプトファン増加→脳内トリプトファン量増加→セロトニン増加→メラトニン増加→眠気出現
食後だから眠くなるのではなく、糖質を摂ってインスリン分泌が増えるから眠くなる理屈です。
糖質制限食だと眠気が少なくなるので、あるタクシー会社では勤務中の運転手の食事を糖質制限食にして眠気による事故を予防しているそうです。職業ドライバーに限らず一般のドライバーでも運転前の食事は糖質制限食が望まれます。また、江部ドクターによれば、血糖値の変動が少ないと心理的に安定するので、安全運転につながります。
昼食後に眠くて仕方がない人は、昼食を糖質制限食にしてみましょう。

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亜鉛欠乏症の薬「ノベルジン」

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これまで亜鉛欠乏症(低亜鉛血症)に対する保険適応の薬はなく、亜鉛を含む胃潰瘍の薬を使わざるをえませんでした。本年3月に「ノベルジン」が低亜鉛血症の適応となりました。ノベルジンは、銅の排泄障害で起こる先天性銅過剰症のウィルソン病(肝レンズ核変性症)の治療薬としてのみ認められていました。

亜鉛Znが不足すると味覚障害・皮膚炎・脱毛・口内炎・性腺機能障害などがおこります。小球性~正球性貧血や亜鉛欠乏性溶血(赤血球膜が脆くなり、ランニング中の足底圧力や人工透析による機械的な溶血性貧血)が起こることがあります。

ノベルジンを低亜鉛血症に用いる場合には、食事等による亜鉛摂取で十分な効果が期待できない場合に使用することとなっています。服用量は体重30kg未満の小児では、開始量25mg1日1回、最大量25mg1日3回。それ以外の場合は、開始時25~50mg1日2回、最大量50mg3回です。

タンニンや多量の食物繊維を摂ると亜鉛・鉄・銅などの吸収が低下します。また、薬剤によっては亜鉛過剰排泄をおこすものがあり、多量の汗・尿による過剰排泄もあります。このような事がなければ、亜鉛欠乏を起こすことは稀とされていますが、亜鉛を含む食品の摂取が非常に少なければ亜鉛欠乏になるかもしれません。

亜鉛を多く含む食品は以下のものがあります。( )内は1回の通常摂取量での亜鉛mgです。

牡蠣60g(7.9mg)、豚レバー70g(4.8mg)、牛ロース70g(3.9mg)、鶏レバー70g(2.3mg)、ほたて貝60g(1.6mg)など。

逆に、サプリメントなどで亜鉛を過剰摂取すると、亜鉛と銅の吸収輸送体が共通なので銅の吸収が少なくなり銅欠乏が生じることがあります。銅が不足すると、正~大球性低色素性貧血や亜急性連合性脊髄変性症になりえます。これはビタミンB12欠乏と同じ症状・所見です。

亜鉛の1日必要量は、男性10mg・女性8mg(妊娠中10mg、授乳中11mg)なので摂り過ぎにも注意しましょう。亜鉛欠乏がない場合、1日40~45mg以上は摂り過ぎです。

平成南町クリニック  玉田

 

糖尿病性網膜症

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世界的な眼科外科医の深作秀春医師の著書「視力を失わない生き方」光文社新書(2016年12月20日初版)の253頁に、糖尿病性網膜症についてこう説明してあります。

糖尿病の人は網膜の微小血管が詰まり、破けて眼底出血します。出血による酸素不足を補うためや組織修復のために、血管新生因子が出て新生血管が生えてきますが、これがまた、もろくて破けやすいのです。そして、眼底出血や硝子体出血を繰り返し、さらに進行すると、出血での炎症反応から眼球内に線維組織の増殖が進み、最終的にはこの増殖膜の牽引で、網膜が破けたり剥がれたりして、網膜剥離で失明します。

本書には糖尿病性網膜症の予防や治療について詳しく述べてありますので、糖尿病の方は是非読まれることをお勧めします。

著者の深作秀春先生が、ブログ「ドクター江部の糖尿病徒然日記」に寄せられた文章を転載いたします。

【17/01/21 深作秀春    糖質制限への糖尿病学会の無理解 今日、1月21日での横浜パシフィコ開催の日本糖尿病学会で、「過度な糖質制限食で起こしたケトアシドーシス」なる表題の発表がありました。 演者はケトン体値が高いというだけで、とんでもない悪さで重体と結論つけているのです。アシドーシスの方の検査値は出ていません。   私は眼科外科医ですが、糖尿病性網膜症を多く診ることもあり、糖尿病学会の会員でもあります。 今までの経験から、糖尿病専門医による治療が開始すると、糖尿病性網膜症が悪化することが多くて困り果てていました。 この経験をもって、江部先生の糖質制限食を患者に進めることができるようになってから、非常に安定した糖尿病性網膜症の治療ができるようになっています。さらに、宗田先生のケトン体の安全性とエネルギーとしての有効性は、患者だけでなく、自分自身を被験者にして実感してきています。   このような状況ですのに、地元横浜で行われた糖尿病学会では相変わらず、極端な糖質制限はケトアシドーシスを起こすので危険だ、と決めつけているのです。しかも、ケトン体値が高い事がイコールでケトアシドーシスと言っているのです。つまり、医学の基本を捻じ曲げているのです。

高ケトン値はケトアシドーシスとは別物ですが、医学部時代に刷りこまれたケトン体悪玉説に何の疑問も持たないで、科学としての医学の面を無視しているのです。   糖質制限を勧める眼科医の立場ですが、最近はますます従来の糖尿病治療で悪化して、糖尿病性網膜症が末期となり、網膜剥離を合併する患者の来院が、日本中から増えました。手術には難渋しますが、網膜復位手術後の網膜の安定化には、糖質制限が非常に有効であることを実感しております。】 以上転載終わり。

HbA1c高値の糖尿病を従来の治療法(インスリンやSU剤で血糖値をコントロールする)で開始して、血糖値が急速に改善すると、網膜症が新たに発症することや、悪化することがあります。悪化必発と言われる眼科の先生もおられます。それ故、糖尿病性網膜症がある場合はHbA1cを1ヶ月0.5~1%ずつゆっくりと下げるべきと習いました。

しかし、インスリン必要量を減らす糖質制限で高血糖が改善すれば、HbA1cの降下が速くても基本的に網膜症は悪化しないのです。ケトーシスそのものは危険ではない事も含めて、過去の常識に捉われずに、事実を真実として見つめましょう。

平成南町クリニック  玉田

胎児のエネルギー源  どちらが「代わりの事実」?

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以前にも紹介しましたが、産婦人科医の宗田哲男医師の研究によれば、胎児のエネルギー源はブドウ糖ではなくケトン体です。胎盤には高濃度のケトン体が含まれていますが、ブドウ糖は胎盤にも臍帯血にも多くは含まれません。このケトン体は母体からの脂肪酸を原料として胎盤で作られています。胎児に必要な栄養素とするために母体には中性脂肪とコレステロールが増加しています。卵生動物の卵は蛋白質と脂肪でできていて、炭水化物(糖質)は殆ど含まれません。哺乳類の胎児も同じようにブドウ糖は殆ど必要としないのです。妊娠母体の血糖値が上昇しているのは、胎児がブドウ糖をより必要とするからではないのです。
宗田医師は次のような仮説を唱えています。(光文社新書 宗田哲男著 「ケトン体が人類を救う」 )
妊娠糖尿病は、妊娠母体が「糖質を拒否」している病態である。同時に「タンパク質と脂肪を要求」している。
(それなのに)これに気付かずに、妊婦が糖質過多の食生活を送るために、病気が発症してしまう。
そして、この仮説をもとに糖質制限食でインスリンを使用せずに、妊娠糖尿病・妊娠中の明らかな糖尿病・糖尿病合併妊娠の妊婦さんを治療し、健常な胎児を出産される方々を増やしておられます。
糖尿病学会のガイドラインでは糖質エネルギー比率60%が良いバランスとしていますが、これの根拠となる論文やエビデンスはなく、糖質過多の状況なのです。その食事でカロリー制限をしても妊娠糖尿病の妊婦さんは食後高血糖になります。ガイドライン通りのカロリー制限をすれば、胎児に必要なタンパク質と脂質を犠牲にしていることになります。(ドクター江部の糖尿病徒然日記2017年3月14日記載事項抜粋)
低糖質食にすると結果的に血中ケトン体が増加しケトーシスになりますが、これをインスリン不足時に生じるケトアシドーシスと同一視して「ケトーシスが危険」と考えてはいけないのです。胎児はまさにケトーシスの状態でスクスクと育っていくのです。また、新生児も脂肪含有量の多い母乳からケトン体を生成し脳の重要なエネルギー源にしています。(ヒューマン・ニュートリション第10版2004年) 小児も成人も脳はごく普通にケトン体を利用できるのです。(ドクター江部の糖尿病徒然日記2017年3月12日記載事項)
これまでの常識が「代わりの事実」のこともあります。「真の事実」は何かを問う姿勢を続けたいものです。
平成南町クリニック  玉田

尿の電解質から判ること

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血液(血清)中のナトリウムNa、カリウムK、カルシウムCa、マグネシウムMgなどの電解質異常がないかどうかは一般的検査として日常的に行います。異常値だった場合は、その是正が必要かどうか、原因は何かを考えて治療を行います。原因を追究することなくただ補正のみを行えばいいというものではありません。原因を区別する場合に役立つのが尿中の電解質です。また、高血圧治療の基本として食塩制限がありますが、1日に何グラムの食塩を摂取しているかを、尿のNa、クレアチニンCr、体重、年令から推定計算できます。

低Na血症の原因鑑別 
まず尿浸透圧で区別しますが、尿のNa、K、尿素窒素BUN、Ca、Crで概算できます。
次に、尿Na濃度で区別して行きます。(最終診断には別の項目が必要です)

高K血症・低K血症の原因鑑別
腎臓からのK排泄量を評価することによって原因を絞り込むことができます。
尿のK、Crと 血清K、Cr、血糖、BUN を調べて計算します。
治療がうまく出来ているかどうかの評価にも役立ちます。

高Ca血症・低Ca血症の鑑別
正確には蓄尿でのCa濃度が必要ですが、原因の区別に役立ちます。

自尿の採れない場合には、導尿が必要になりやや侵襲的検査になってしまいますが、電解質異常の原因を考えながら治療する方がより早く治せるはずです。特に意識障害や脱力発作、重篤な不整脈などの緊急事態に際しては尿の電解質も是非調べましょう。
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メッケル憩室

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本年1月9日(成人の日)、当院は倉敷市休日診療当番医でした。計29人の受診がありました。インフルエンザの疑いで18人にインフルエンザ゙迅速検査を行い16人がインフルエンザA陽性でした。(B陽性なし)。胃腸炎症状の方も複数おられました。他に、腹痛の訴えがあり診察にて胃腸炎ではなく腹膜炎が疑われる方が二人おられました。一人は虫垂炎疑いで消化器外科を紹介しましたが、虫垂炎を含む急性腹症はなく症状が軽快して帰宅されたとのことでした。

もう一人は高熱を伴い汎発性腹膜炎が疑われる方でした。当日の朝から右下腹部痛があり、自宅で様子を見ていたが嘔吐下痢はなく少量ずつ2回の排便もあったそうです。次第に腹部全体が痛くなり圧迫痛が出てきたので午後遅くに当院を受診されました。歩行時の腹痛増強はなくheel drop signは陰性でした。(つま先立ちをしてから踵をドンと着いた時に腹背部に痛みがあれば陽性) 腹部の緊張は強くなく柔らかく触れ腹膜炎を思わせない状況でした。しかし、腸の蠕動運動を示す腸音が殆ど聞こえず、tapping pain(指先で優しく叩いた時に感じる痛みで、あれば腹膜炎の疑いが強くなる)を腹部全体に認めました。また圧痛も腹部全体に認めました。来院時にも嘔気なく診察中も嘔吐・下痢はありませんでした。寒気は訴えておられませんでしたが38度の高熱であり、腹部全体の腹膜炎所見から汎発性腹膜炎で緊急対応が必要と考えられました。

腹部疾患の既往歴・手術歴なく原因が特定できない状況でしたので総合病院内科を紹介しましたが、すぐに外科転科となったとの連絡がありました。気になっておりましたが、緊急手術になったとの返事を1月11日に外科の先生から頂きました。メッケル憩室の穿孔による腹膜炎で、小腸部分切除を行い経過良好とのことで安心しました。

virus_fukutsuuメッケル憩室は、全人口の約2~4%の人に見られる最も頻度の多い消化管先天奇形です。胎生期に存在する卵黄嚢と中腸を結ぶ卵黄腸管が閉じずに残った場合にできる小腸(回腸)の憩室です。回盲部から50~100cm口側にあり症状なく経過することが多いのですが、時に腸閉塞、憩室炎、穿孔を起こして急性腹症として開腹手術になります。また出血・腹痛で慢性経過をたどる場合もあるようです。合併症は、小児では出血が、成人(50~60歳台に多い)では腸閉塞が多く男性に多い傾向があるようです。メッケル憩室自体を開腹手術なしで確定診断することは困難のようですが、詳細な画像検査を行い注意深く観察することで診断できるかもしれないとあります。合併症を予防するために無症状時に切除することは有意義ではないようです。

今の季節は、高熱患者さんの多くはインフルエンザ感染が疑われますが、インフルエンザ迅速検査が陰性であればもちろん陽性であっても、他の緊急性疾患を見逃さないような診察が必要と実感しています。

平成南町クリニック  玉田

帆船ロンベルグ号をいかに操って長江を渡るか

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20161220

謎解きのようなタイトルですが医学徴候の私なりの覚え方です。言葉を、場所を含む画像イメージとして憶えるのは記憶力が低下してきた場合にとても有効です。
今回は「ヘルニア」についてです。椎間板ヘルニア、食道裂孔ヘルニア、鼠径ヘルニアなどがありますが、比較的まれな「閉鎖孔ヘルニア」についてお話します。
骨盤腔の下方で坐骨・恥骨・腸骨に囲まれる三角形の空隙を閉鎖孔と言いますが、その中に閉鎖神経と閉鎖動脈が通る閉鎖管があります。閉鎖孔は骨盤腹膜と内・外閉鎖筋とで閉じられているのですが、そこが何らかの理由で緩むと閉鎖管の中に小腸(回腸)が入り込み、閉鎖孔ヘルニアとなります。(大網、卵巣、卵管、子宮などのこともあります) ヘルニア内容物によって閉鎖神経が圧迫されると、閉鎖神経知覚枝の分布する大腿内側、膝、股関節部に痛みや知覚異常をおこすのです。小腸が入り込むと、その程度が軽ければ下腹部の違和感や食欲不振を、通過障害を起こせば腸閉塞を起こして強い腹痛や嘔吐を生じます。
非常に頻度は低いとされていますが、過去4ヶ月で閉鎖孔ヘルニアの方を二人経験しました。
○93歳 標準体重の女性  既往 腰椎すべり症による脊柱管狭窄症
1年前から、腹部不快感や右大腿部の引きつけ感・しびれ・痛みがあるもしばらくすると自然に軽快することを繰り返していた。長時間の座位や歩行時に出現することが多かった。当院も受診されているが既往症による痛みを考えていた。
前日の夜に右大腿内側部が非常に痛く歩行困難となり救急外来受診。CT検査にて右大腿に著変なく帰宅。
翌日、痛みはやや軽減するも続くため当院受診。特徴的な痛みから右閉鎖孔ヘルニアを疑い前日のCTを見直したところ、右の外閉鎖筋の間に腸管構造を認め右閉鎖孔ヘルニアと診断した。
診断後の経過
C病院外科を紹介受診し1か月後に予定手術となったが、その後鎮痛薬を変更して痛みのコントロールが容易となり、腹部症状もなく経過したので本人希望で手術延期となった。
診断確定2ヶ月半後の深夜に右大腿部激痛あり救急外来受診。翌日未明午前1時45分にCT撮影し鼠径ヘルニア疑いで帰宅となる。同日午前9時30分当院受診。CT所見では右閉鎖孔に腸管が陥入し小腸浮腫所見あり、C病院外科に緊急手術を依頼した。翌日午前1時に緊急手術となった。(ヘルニア内容を還納し閉鎖孔をパッチで閉鎖) 術後は順調に経過し右大腿・下腿の痛みなく生活されている。
○86歳 BMI16.7の痩せた女性 心臓弁膜症あり
1年11ヵ月前 右下腹部から腰部にかけて激痛あり、翌日も鈍痛続き救急外来受診し腹部CT撮影。原因不明のまま帰宅。(今見直すと、両側の恥骨筋と内閉鎖筋の間隙が大きく開いており、大網が入り込んでいると思われる)
1年6か月前 10日前から右下腹部痛が持続し救急外来受診の朝に嘔吐あり。救急外来到着時には症状は軽減していた。CT所見は前回と同じで経過観察となっている。
診断日 起床して起座になった時に右臀部から右大腿上部にかけて強い痛みあり。起立すると痛みがさらに増強したので当院受診。数日前から食欲不振あり。力んでも排便なかったが緩下剤や浣腸を拒否されていた。
痛みの原因として右閉鎖孔ヘルニアを考えたが、食欲不振の原因精査を兼ねて全身CT検査を施行。
右閉鎖孔(恥骨筋と内閉鎖筋の間)に腸管構造と思われる索状物を認め、右閉鎖孔ヘルニアと診断した。腸管の変化を認めないので、腸閉塞を起こしうる危険性について説明し、緩下剤服用や浣腸施行して腹圧をかけないように指導した。その後は力まずに排便できるようになり、右大腿部痛は消失している。
お二人の経験から、閉鎖孔ヘルニアの症状は長時間の坐位や立位・歩行後、腹圧の高まる状況で出現しやすくなると考えています。ヘルニア内容は自然に元に戻ることもありますが、根治には外科的治療が必要です。日常生活に困る場合は待機的手術、イレウスを発症した場合には緊急手術が必要です。
最初の謎解きはこういうことです。Howいかに(操るか)ship(帆)船―Rombergロンベルグ(号) sign 徴候(長江)→Howship-Romberg sign =ハウシップーロンベルグ徴候。膝から大腿内側や股関節部に痛みがあり、大腿を後方へ伸展させたり、外側に拡げたり内旋(下肢を伸ばして足先を内向きに回す)したりすると痛みが増強する状態で、「閉鎖孔ヘルニア」の診断根拠となる徴候です。閉鎖孔ヘルニアによる下肢痛を坐骨神経痛などの整形外科的疾患と見誤ることもあるので注意が必要です。痩せた高齢の女性に多いので、そのような方の下肢痛(特に大腿内側部痛)や腹部症状・イレウス症状をみた場合は、“帆船ロンベルグ号”を想い浮かべる必要があります。

今年の平成南町クリニック号の操舵はどうだったでしょうか。上手に操れば帆船は風上へ進むことができます。平成南町クリニック号も風上へ進みたいものです。(写真はローズガーデン倉敷のイルミネーションです)
平成南町クリニック  玉田

和みの空間

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胃潰瘍や逆流性食道炎の治療に使われるPPI(プロトンポンプインヒビター)をご存じでしょうか。最近では胃のピロリ菌除菌治療に抗菌薬と併用されています。胃酸の分泌を抑えて胃液逆流の症状緩和や胃潰瘍・十二指腸潰瘍の治療に使用します。よく使う薬の一つで重宝する薬です。

しかし思わぬ副作用が出る事があります。まだ経験していませんが、見過ごしているかもしれません。

慢性下痢症の原因になる顕微鏡的腸炎(膠原繊維性大腸炎やリンパ球浸潤性大腸炎など)、急な腎機能障害の原因になる急性間質性腎炎、神経症状や不整脈の原因になる低マグネシウム血症、精神症状を起こすことがある低ナトリウム血症 などです。

普段と違う症状や所見がある場合には、処方している薬剤全ての影響も考えなければならず、短い診療時間では把握しきれずに処方変更ができずにいるかもしれないと心配になります。それこそ「胃潰瘍」になってしまいそうです。

%e3%83%96%e3%83%ad%e3%82%b01そんな時は、なにか癒しが欲しくなりますが、我が家では柴犬(4歳雄)が私の帰りを待ってくれています。優しい気性でほっとさせてくれます。「柴犬ポスター」にしてクリニックに貼っていますが、「癒される~」と皆様に言って頂き好評です。(毎年作っています)

癒しと言えばキャラクターグッズも役立ちますね。当院は、小児%e3%83%96%e3%83%ad%e3%82%b02科診療はしていませんが、熱傷や外傷で小児の患者さんも来られます。1~3歳の子供達は「何をされるのか分からなくて怖くて」泣いてしまうことも多いです。そこで子供達に興味のあるキャラクターグッズを少し用意しています。アンパンマン(大・小 手作り人形)、おさるのジョージ(アンパンマンでは効き目のない子供さん用)、指人形(新着 11月12日の職員旅行にて神戸イケアで購入)などです。機嫌を治して治療がスムーズに行くよう工夫しています。

来て下さる方々にとって、クリニックが和みの空間になるよう願っています。

平成南町クリニック 玉田

手指の単独麻痺

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気管支喘息で定期的に受診されている方が、前日の夜7時頃から左手指の違和感と動かしにくさが起こり、朝になっても治らないと訴えて来院されました。視床梗塞に多い手掌・口症候群かと思いましたが口周囲のしびれはないとのことでした。めまいはなく顔や両手の痛覚障害はありませんでしたのでワレンベルグ症候群(延髄外側の梗塞)は考えにくい状況でした。しかし末梢神経障害にしては突然すぎる発症でしたので、何らかの脳梗塞と考え、倉敷平成病院脳卒中内科に紹介させて頂きました。
image002MRI検査で右頭頂葉の小範囲の脳梗塞の診断で入院となり抗凝固療法が開始されました。数日後には、左手指の麻痺や異常感覚は消失し退院されました
この時は、そのような非常に限局した部位のみの脳梗塞もあるのだなという意識でした。しかし、「見逃し症例から学ぶ 神経症状の極めかた(平山幹生著 医学書院 2015年11月)」の中に、「50:一側の手指の脱力を急にきたした患者」のタイトルで上記の方と全く同じ状況の症例提示がありました。その症例提示では、右頸椎間孔が狭くなっていたので最初の診断は頸椎症性神経障害としたがMRI検査で「手指単独の麻痺(isolated hand palsy)」の診断に修正したという内容でした。
image004isolated hand palsyは、脳の前頭葉の中心前回の一部でprecentral knobと呼ばれる部分の梗塞で起きるとされています。手指単独の麻痺は末梢性麻痺と誤り易いので注意が必要とありました。提示されているMRI画像所見は左右の違いはありますが受診された患者さんとほぼ同じ所見でした。
急性の麻痺発症では小範囲であっても、まず第一に脳梗塞・脳出血を考えるということを改めて学びました。image001

写真は、若桜鉄道のある鳥取県八頭郡若桜町のスナップです。(10月9日に訪れました。)
若桜駅のSLと給水塔、カリヤ通りの仮屋(ひさし)、名物の豆菓子
平成南町クリニック 玉田