アナフィラキシーという言葉の定義が、2011年 世界アレルギー機構でなされ、免疫学的機序があっても無くても症候が一定の診断基準に該当すれば「アナフィラキシー」と表現することになっています。それまでは、非免疫学的機序による場合にはアナフィラキシー様反応という表現をしていましたが、区別しなくて良いことになりました。

アナフィラキシーのBrighton（ブライトン）分類　
突然発症し急速に進行する2つ以上の臓器の症状を、皮膚/粘膜・循環器・呼吸器に関わる主症状と副症状、そして消化器の副症状の組み合わせで分け、レベル１（強く確からしい）・レベル2（中等度に確からしい）・レベル3（やや確からしい）を決め、ここまでをアナフィラキシーとします。レベル4は情報不足、レベル5は必須条件を満たさない状態です。

実際の医療現場では、30分以内に皮膚/粘膜症状、気道/呼吸器症状、循環器症状、強い消化器症状のうち2つ以上の症状が発現した場合にアナフィラキシー発症とみなし、対応を開始します。
安静・下肢拳上、アドレナリンの筋肉注射、（β遮断薬使用患者へは、効果不十分時にグルカゴン筋肉注射を追加）、輸液・酸素吸入、補助的な薬剤追加（抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド薬）、必要に応じ気管支拡張薬の吸入、気管挿管・人工呼吸などです。

アナフィラキシーの原因はＩｇＥが関与する物質、関与しない物質、免疫が関与しない物質や状況に分けられますが、非常に多くの原因があります。
新型コロナウイルスワクチンにはポリエチレングリコール（ファイザー社とモデルナ社のmRNAワクチン）やポリソルベート（アストラゼネカ社ワクチン）が含まれていて、この成分に対してアレルギーがある場合にアナフィラキシーを発症する可能性があると考えられています。

ポリエチレングリコールやポリソルベートは、種々の薬（内服薬　注射薬　外用薬）や化粧品、食品に広く使用されていて、知らず知らずのうちに感作されている場合があります。ある薬品に対するアレルギーも効能主成分ではなくて含まれているポリエチレングリコールやポリソルベートに対するアレルギーかもしれません。これらを含む薬品や化粧品、食品にアレルギーを持つ人はもちろん、内服や外用ではアレルギーを生じていない人でも、ポリエチレングリコールやポリソルベートが体内へ直接注入されることによってアレルギー反応やアナフィラキシーを発症するかもしれません。mRNAワクチンに対してアナフィラキシーを発症した人の90%が女性ですが、化粧品に含まれるポリエチレングリコールや交差性のあるポリソルベートに感作されている可能性が指摘されています。

同じ主成分の薬剤でも、製品や剤型によってポリエチレングリコールやポリソルベートが含まれているものといないものとがあります。特定の医薬品使用後にアレルギーやアナフィラキシーを生じたことのある人は、その医薬品にポリエチレングリコールやポリソルベートが含まれていないかどうかを確認する必要があります。もし含まれている医薬品であれば、新型コロナウイルスワクチンの接種不適当者や接種要注意者に該当します。
事前にアレルギーの有無が判れば安心ですが、ポリエチレングリコールやポリソルベートに対する特異的ＩｇＥ抗体の測定は確立されていないので、現在では感作状況を検査で確認することはできません。

ファイザー社が提供している「コミナティ（ファイザー社の新型コロナウイルスワクチン）を接種される方とその家族へ」という小冊子があり、「よくある質問」のＱ8に、過去に他のワクチンや医薬品、食品、化粧品に対してアレルギー反応があったのですが、本ワクチンを接種しても問題ないですか？　があり、回答Ａ8には予診票にアレルギーの情報をできる限り記載のうえ、事前にかかりつけ医に相談するか、もしくは接種当日、医師にご相談ください。とあります。
「かかりつけ医の私」は、相談された場合、その医薬品の主成分ではなく薬品名そのものが判れば、検索してポリエチレングリコールやポリソルベートが含まれていないかどうかを知ることができますが、主成分しか判らない場合や食品、化粧品についてはおそらく検索できません。またその薬剤、食品、化粧品の主成分に対するアレルギーなのか含まれるポリエチレングリコールやポリソルベートへのアレルギーなのかは誰にも判らないので、正確な判断をすることは不可能です。接種当日に相談を受けた医師はどのように説明するのでしょうか。正確には答えられないにも関わらず、「現場の医師に相談下さい」と言うのは、製薬会社としていかがなものでしょうか。

平成南町クリニック　玉田

新型コロナウイルス感染症での重症度を評価する指標に、動脈血酸素飽和度があります。

呼吸困難がないまま低酸素状態で重篤化することがあるので酸素飽和度の早めの評価が推奨されています。動脈血酸素飽和度とは、動脈血中の赤血球酸化ヘモグロビンの割合で最高100%です。SpO2は、パルスオキシメーター※で測定した酸素飽和度のことです。75%以下では誤差が大きく、90％以下では機種により±5%の範囲での誤差があるとされています。

日本呼吸器学会　2014年3月　「よくわかる　パルスオキシメーター」では、SpO2正常値を96%～99%。呼吸不全：90%未満。3～4%の低下→早めに受診。90%未満→速やかに受診。としています。「新型コロナウイルス感染症診療の手引き　第４．１版　2020年12月25日」では、軽症　SpO2≧96%　中等症　93%＜SpO2＜96%　中等症Ⅱ　SpO2≦93%　呼吸不全あり　重症　重症肺炎　と記載しています。

しかし、「SpO2の異常がないから、呼吸障害では無い」と考えるのは誤りであり、呼吸障害時にはまず呼吸数が増加しその後にSpO2が低下します。英国の4C Mortality Scoreは合計スコアで肺炎の死亡率を予測するのですが、呼吸数がSpO2と共に評価スコアになっています。即ち、呼吸数20～29　スコア+1、≧30　スコア+2　SpO2＜92%　スコア+2。また、新型コロナウイルス肺炎診療ガイドライン　中華人民共和国　2020年8月18日では、肺炎の評価を　軽症、中等症、重症、重篤に分け、重症（小児以外）とは次のいずれかに該当するもの　として、1.呼吸が早く、呼吸回数≧30回/分、安静状態で吸気時の経皮動脈血酸素飽和度≦93%　2.動脈血酸素分圧(PaO2) / 吸入酸素濃度(FiO2)≦300mmHg　3.臨床症状が進行的に重症化し、肺の画像所見で、24～48時間内に病巣の進展が50%を超える者　と、呼吸数を評価の1つにしています。

日本においては、2020/4/30 日本医師会「新型コロナウイルス感染症　外来診療ガイド」で重症化を疑う指標として呼吸数24以上、SpO2＜93%以下を挙げています。（2020年12月25日新型コロナウイルス感染症診療の手引き　第4.1版　においては、重症度分類に呼吸数の評価はなされていません。）
呼吸数（1分間の呼吸回数　30秒～1分間数える）は、血圧、脈拍、体温などと共に「バイタルサイン」ですが、日常診療では省略されることが多いです。2005年の日本呼吸器学会作成　成人市中肺炎診療ガイドラインで、「呼吸数の測定は肺炎治療上極めて重要なことであるので呼吸数測定を推奨する」と　臨床的意義を高く評価しているのですが、呼吸数記録症例が少なかった為、肺炎重症度を決める因子として採用されませんでした。

年令別の呼吸数正常範囲は、10歳17～23、成人12～18、65歳～79歳12～28、80歳以上　10～30　とされています。個人差がありますのでその人のその時の呼吸数で異常かどうかを判定するのは困難です。普段の呼吸数からどの程度増えた時に「異常」と見なすのかについては統計資料が無く不明ですが、その人の変動幅が判っていれば、それを超える時には異常事態と認識できます。
普段の安静時呼吸数を記録しておくことが肝要です。当院では、全ての人の受診時の呼吸数を記録しています。皆さんも御自分の呼吸数を確認しておきましょう。
※パルスオキシメーター　　日本光電の技術者　青柳卓雄氏が1972年に発表。装置発売1975年。

環境光、透過光（機器LEDからの赤色光　機器LEDからの近赤外線）　の3種類を順番にセンサーで受光し組織を透過した光量の比率や変動率で組織内の細動脈血の酸素飽和度を示す。次のような測定障害があります。①末梢循環不全（循環血液量の不足、低血圧、低体温、末梢血管収縮）　SpO2　85%付近へ収束　②体動や三尖弁不全による静脈の拍動　赤色光の吸光度が大きくなりSpO2が低めに出る　③センサの装着不良　組織の外周から直接受光部にLEDからの光が入る　爪の汚れ・マニキュア・爪白癬などで射入光が減衰して動脈に充分到達しない　④測定部周囲の光学的・電気的雑音が大きいとSpO2　85%付近へ収束　⑤血中の色素（メチレンブルーなど）や異常Hbによる影響。①と②が多いとされています。

　
平成南町クリニック　玉田

2021年になり早20日が経とうとしています。世の中はさらに混沌として、理解できないことが次々に出現し、納得できないまま時間が過ぎていきます。じっくりと事の本質を指摘する論評や書籍が欲しいです。

新型コロナ感染症の行く末、新型コロナウイルスワクチンの本質、罰則を科す感染症法改訂の是非（日本医学会連合、日本公衆衛生学会、日本疫学会は1月14日に反対声明を表明）　等々・・・
内田　樹（たつる）著の「日本習合論」（ミシマ社　2020年10月）を読みました。

第一章の「動的な調和と粘ついた共感」の文章表現には感心し共感しました。著者は自身を少数派と評し、こう言い放ちます。
共感主義者たちは「和」をうるさく言い立てます。異論を許さず、逸脱を許さない。みんな思いを一つにしないといけない。我々は「絆」で結ばれている「ワンチーム」なんだ、と。・・・中略
共感なんかなくてもいいじゃないですか。そんなものばかり求めていると、身動きできなくなりますよ。きちんと条件を定めて、ルールを決めておけば、共感できない人、理解できない人とでも、共生し、協働することはできる、何らかの「よきもの」をこの世に送り出すことはできる。・・・中略
ミスマッチを「悪いこと」だと考えるから傷つくんです。人生はミスマッチだらけです。僕たちは間違った家庭に生まれ、間違った学校に入り、間違った人と友だちになり、間違った相手と結婚して、間違った仕事を選んで、間違った人生を送る。そういうものなんですよ。それでいいじゃないですか。それだってけっこう楽しいし、そこそこの「よきもの」を創り出して、この世に遺していけるし、周りの人からは「楽しそうな人生を送りましたね」と言ってもらえたりするんですから。・・・中略
「ミスマッチ」が悪だと思うのは「マッチすること」がふつうだと思っているからです。・・・中略

　医療や介護では「共感」が有用ですが、「粘ついた共感」であるならそれは必要ではなく、
「共感できない人、理解できない人とでも、共生し、協働することはできる、何らかの「よきもの」をこの世に送り出すことはできる。」を実感します。

著者の言う「多様なものがにぎやかに混在して、自由に動き回っているうちに自然に形成される動的な「和」　」を目指したいですね。　現在の世相は、（体験はしていませんが）日本が泥沼の戦争に進み始めた時代の雰囲気に似ているのではと危惧するばかりです。

平成南町クリニック　玉田

冬　空気が乾燥して皮膚も乾燥し痒みの原因になることがあります。
当院では保湿剤として白色ワセリンを勧めています。ベタつくのが苦手な人もありますが、少量をよく延ばせば大丈夫です。界面活性剤を含む保湿剤は皮脂を溶かす可能性があり、お勧めしていません。

痒みの原因の多くは皮膚の変化ですが、皮膚に原因がなく胆汁うっ滞や慢性腎不全などの内臓疾患、また薬剤そのものよる痒みもあります。
しかし　それらに該当せず、抗ﾋｽﾀﾐﾝ薬の内服・外用薬、ステロイド外用薬などが効かない痒みがあります。神経障害性掻痒です。
痒みが起こる部分は、前頭部・頬部・上腕外側・手背・掌・下腿・足が多いようです。腕橈骨性掻痒症、背部錯覚感覚症などの具体的病名で表現されることもあります。
痒みが起こる理由として、神経障害性疼痛と同様の機序が考えられています。体性感覚神経系の過敏性や下行性疼痛修飾系における抑制系の機能減弱による痛みが神経障害性疼痛ですが、神経障害性掻痒も末梢の知覚神経過敏やかゆみニューロンの中枢性抑制の減弱が原因と考えられています。
神経障害性疼痛に有効なプレガバリンが、神経障害性掻痒にも有効とされています。

糖尿病の神経障害性疼痛に対してプレガバリンを少量から使用し始めた時に、何を使っても改善しなかった皮膚の痒みが軽減した方があります。

痒みは強い痛み程には深刻な悩みではないかもしれませんが、耐えられない痒みで掻きむしって出血したり傷が深くなって感染を生じたり、また睡眠障害の原因になることもあり、決して些細な悩みではありません。
先程のプレガバリンは、残念ながら神経障害性掻痒への保険適応はありません。
早く保険適応になるよう製薬会社が動いてくれることを願っています。

　　平成南町クリニック　玉田

イラスト　イラストAC

最近、動悸を訴える方が多いように感じています。動悸とは心臓の拍動を自覚する症状ですが、命に係わる心臓の病気の徴候であることは稀で心臓病のない多くの人でもある症状です。とは言え動悸を訴えておられたら疾患がないかどうか心配になります。
検脈（脈拍を触れて異常がないかどうかの確認）と心電図検査を行います。共に異常がない場合は、心臓以外の原因を考えます。しかし診察時に異常がないだけかもしれません。繰り返す場合や動悸以外の症状を伴う時には繰り返し検脈・心電図検査を行うか、ホルター心電図検査を計画します。
検脈と心電図に「異常なし」とするには、①徐脈（60未満）　頻脈（100以上）　でない　②不整脈（不整拍）が無い（検脈で異常なくても心音で不整拍が判ることがあります）　③心電図が洞調律である　が必要です。

洞調律とするには、(1)P波の「向き」が正常、」即ちⅠ　Ⅱ　aVF 誘導とV4,5,6誘導で上向きのP波、　aVR誘導で下向きのP波　(2)QRS波の手前にコンスタントにP波がある　(3)隠れP波が無い。隠れP波を探すには、V1誘導で　QRSの手前以外にP波らしい波がないか　T波　やQRSに重なっていないか　を丹念に見る必要があり、微かなP波の異常は自動診断では見逃されていることがあるようです。（心房頻拍など）
これらが全てクリアできれば「洞調律」と言えます。洞調律であっても徐脈や頻脈であれば原因の検索が必要です。
洞調律で頻脈の場合を洞性頻脈と言います。生理的な頻脈が多いですが、生理的な心拍数は「220－年齢」（80歳なら140）以上にならないとされています。（洞結節性頻拍症でもP波は正常であり通常の心電図では区別できませんが、洞性頻脈と異なり安静時でも突然頻脈になり、突然治まることで区別します。）　安静時にも洞性頻脈なら心疾患ではない異常（電解質異常や甲状腺ホルモン異常など）を確認する必要があります。
心房頻拍の場合は安静時には伝導率が低下（2回～4回の心房拍動に一度心室が収縮する）していて頻脈ではないが心房拍や上室拍は頻拍であり、運動などで伝導率が改善した時に急に頻脈となって動悸を自覚し、しんどくて動けなくなる場合もあります。頻拍の経過が長いと心機能低下を来しているかもしれません。

不整脈でよく見られるのは、上室性期外収縮です。動悸などを自覚していない人も多いです。症状はなくても　自動血圧計が脈拍異常を表示するので心配になり相談される人もあります。大抵は経過観察で良いのですが、上室性頻拍を伴っている場合には失神の危険もあります。また、上室性期外収縮は心房細動の潜在的リスクと考えられるようになって来ています。心室性期外収縮もよく遭遇する不整脈です。いずれも、不快な症状を伴う場合や不整脈の頻度が高い場合にはホルター心電計で確認します。
検脈だけでほぼ推定できるのが心房細動です。絶対性不整脈を呈するからです。心房細動を疑って心電図で確認しても心房細動でない場合もありますが、推定通りが多いです。心房細動（時々心房細動になっている発作性心房細動も含めて）があると、左心耳に血栓が生じて脳梗塞を起こす危険性が高くなるので、通常は何らかの対策を講じます。洞調律に戻す（薬剤やカテーテル焼灼術）、抗凝固療法を行う、頻脈を抑える、左心耳を手術的に塞ぐ（最近ではカテーテル治療で行う）　などの対策があります。

様々な不整脈の治療は従来薬剤が主でしたが、薬剤の不利益もあるので、最近では技術の進歩によりカテーテルアブレーション治療（不整脈の起源になっている組織部分を焼灼や冷凍で破壊する）が選択されることが増えています。
当院ではよほどのことが無い限り、診察時にまず血圧測定と検脈を行います。症状がなくても心房細動やその他の危険な不整脈を見逃したくないからです。無症状でも上室期外収縮や心室期外収縮はよく遭遇します。また年に2～3人の無症状の心房細動の方を診断しています。
動悸や胸部違和感がある時に御自分で検脈していただけると診断に役立ちますので、検脈の仕方を説明しています。　※徐脈については後日に述べてみます。

平成南町クリニック　玉田

心地よい10月の風のはずが、閉塞感のある毎日
心から開放された季節が来るのが待ち遠しい
以前訪れた倉吉の街角で見かけた「ひとまちいぬ」の銅像が気になる我が家の愛犬「ジュテ」
10月1日生まれで（末娘と同じ誕生日）満8歳（これは異なります）

朝晩の散歩は私の役目　どんな豪雨の日も欠かさず散歩
晩酌（私の故郷の町にある旭酒造の酒粕「獺祭焼酎」）をすると目ざとく寄ってきてチーズのおねだり
よしなが小百合　よしつね　よしだしげる　よしむら教授　まだ食べられません
よし・・・もと君　おっとお手付き　　いけませんね　「よし！」やっと食べれます　可愛いですね
言葉を判っていると勝手に思い込んでいます　心が通じ会っているはず
変わらない毎日が、本当は一番幸せです
鬱々とした気分は捨てましょう　目覚めた時に今日も同じと感じたらそれが幸せです

平成南町クリニック　玉田

蕁麻疹は表皮の下の真皮内での血管透過性亢進によって表皮が膨れ上がる境界明瞭な浮腫ですが、血管性浮腫は真皮深層や皮下組織深部での血管透過性亢進でおこる境界不明瞭な浮腫です。心不全などで起こる浮腫は指で押さえると跡を残す圧痕性浮腫ですが、血管性浮腫は圧痕を残しません。

一般的な対処法である抗ヒスタミン薬やステロイド剤では効果のないタイプの血管性浮腫に、遺伝性血管性浮腫があります。免疫反応（抗原抗体反応）の進行に必要な補体の中のC1を制御するC1－インヒビターが欠損しているか活性が低下しているために血管性浮腫が生じてしまうのです。10歳代から20歳代に多く発症しますが高年齢になって発症する場合もあります。浮腫が体のどこに起こるかは一定せず、首の回り・喉頭に起こると窒息の危険があります。消化管に生じると原因不明の急な腹痛で開腹術に至ることもあります。数時間かけて症状が進行して24時間後にピークとなり、3日～数日で治まっていきます。週単位から年単位で再発作が生じます。きっかけとして精神的ストレス、抜歯や怪我・過労・寒冷環境などの肉体的ストレス、妊娠・月経、誘因薬剤などがあります。5万人に1人程度の発症があるとされます。（未診断の方が多いと言われています）
同じくC1－インヒビターの欠損や活性低下でおこる後天性血管性浮腫もあります。40歳以降50歳代から60歳代にかけて発症することが多いとされています。リンパ増殖性疾患やSLEなどの自己免疫疾患、あるいは男性の性機能低下が原因になります。
遺伝性ないし後天性血管性浮腫は次の場合に疑います。蕁麻疹を伴わず抗ヒスタミン薬やステロイド剤が無効の浮腫で、再発が多い・家族歴がある・再発性の腹痛発作がある、上気道の浮腫をきたす場合など。
血管性浮腫の原因にはその他に薬剤誘発性、アレルギー性、好酸球性などもありますが、その人がC1－インヒビターの異常を持っている場合には特に薬剤性血管性浮腫の症状が重篤になり易いので要注意です。
薬剤性血管性浮腫の原因薬剤には、降圧薬（アンギオテンシン変換酵素阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬）、血糖降下薬（DPP4－阻害薬）、鎮痛薬（NSAIDs）、血管造影剤、筋弛緩薬、エストロゲン製剤などがあります。
C1－インヒビターの欠損や活性低下の血管性浮腫を疑った場合には、補体のC4を調べます。浮腫が生じている場合が適していますが、浮腫が改善した後でもC4が低下していることが多いとされています。C4の低下がなければ、遺伝性/後天性血管性浮腫ではないとして良いようです。　C4の低下があればC1－インヒビターの活性を調べます。（これらの検査は保険適応があります）　これらの結果とC1－インヒビター蛋白量（保険適応なし）が低値かどうか、家族歴があるかどうか、発症年齢などで確定診断を行います。

治療や予防にはステロイドや抗ヒスタミン薬ではなく、トラネキサム酸（止血剤としてや咽喉頭炎時の消炎などによく用いる薬剤です）やC1－インヒビター製剤（静注する血液製剤です）を用います。その他にブラジキニンB2受容体拮抗薬のイカチバント（商品名フィラジル　自己皮下注射も可能です）があります。それ以外にも日本では未承認の新しい薬剤もあります。

誘因が特になく数時間かけて増強し数日で軽快した両大腿部浮腫の方がおられました。軽快中に来院されましたが、C4の低下はなく遺伝性/後天性血管性浮腫ではないと判断しました。（原因は今のところ不明です）

遺伝性/後天性血管性浮腫に当てはまる浮腫の経験のある方や家族歴のある方は、確定診断をつけて予防しておくことが重要です。（遺伝性血管性浮腫の診療を、岡山県では川崎医科大学皮膚科でされています。）

平成南町クリニック　玉田

高校2年生の時（54年前）に、1年生の臨海学校のコーチをするように言われ、男女6名ずつのコーチの一人として参加しました。顔を水につけれるけれども泳げないクラス（男子15人）の担当でした。
山口県光市室積海岸で1週間の臨海学校です。宿舎は室積小学校の教室です。コーチ群は臨海学校日程の前に学校のプールで古式泳法を習得しました。陣笠飛び込み、立ち泳ぎ（巻き足、踏み足）、抜き手、横泳ぎなど今でもできます。泳げなかった1年生達が最終日に2時間の遠泳が出来るようになったのを見届けた時は感動したものです。

大学生になってから室積海岸のスケッチをし、後日油絵にしました。スケッチ画はクリニックに飾っています。

今は、新型コロナウイルス感染を防ぐために海水浴はできない状況です。倉敷に住みはじめてからは毎年、渋川海水浴場に泳ぎに行っていましたが今年は断念しています。
訪問診療を行っている高齢者向け住宅に入居されている方々や配置医として診療している特養に入所されている方々は、現在面会禁止となっています。職員や診療医は間近に接しているのですから、ご家族は感染予防対策を行えば面会可能と考えます。

指定感染症ゆえの対応ですが、来年1月末には指定感染症の期間が終了するので、その後は一般的な感染対策は続けるとしても面会禁止などの対応は不要になっていると思います。

平成南町クリニック　玉田

電話　086-434-1122

梅雨の長雨が続き、また新型コロナ感染症流行のため自由な行動も自粛を求められ気分の落ち込むことが多いこの頃です。
だるい、疲れやすい症状は誰にでもありますが、非常に強い場合や長く続く時には身体的な疾患を考える必要も出てきます。低拍出症候群や心筋梗塞などの心疾患、起立性調節障害、血液疾患、感染症、血管炎、低血糖などありとあらゆる疾患を区別しなければなりません。甲状腺疾患や副腎不全などの内分泌疾が「異常な疲れ」をきっかけにして見つかることもあります。
副腎不全は以下のような時に疑います。体重減少・疲労感・脱力・食欲不振・悪心嘔吐・腹痛・便秘・関節痛・発熱・低血圧などの症状が続く時です。いずれも誰にでもよく起こる症状です。特徴的な症状としては「不自然な痛み（通常であれば痛みとして感じない程度の刺激などでも痛む）」があります。
一般的な検査所見では、白血球の好酸球増加やリンパ球増加・血性ナトリウムの低下・血性カルシウムの上昇・低血糖・低コレステロール血症などです。
診断するにはコルチゾール(副腎皮質ホルモン)、アルドステロン（副腎皮質ホルモン）、副腎皮質刺激ホルモン（ＡＣＴＨ）などの値を調べます。
早朝安静時のコルチゾール値で判断することが多いのですが、正常基準値は検査方法でやや異なり、例えば「Ｆ臨床検査」では4.5～21.1μｇ/dLです。一般的には4.1μg/dL未満であれば副腎不全が疑われ、18μｇ/dL以上であれば副腎不全は除外できます。問題なのは基準値内であっても4～18μg/dLの場合です。色々な負荷試験で判定することになります。ACTH(臓器抽出の天然の副腎皮質刺激ホルモン)やコートロシン（合成されたACTH作用を持つペプチドの商品名）を静脈注射して血中コルトゾールの増加の程度で評価します。
緊急時にこのような負荷試験が必要になることがあります。ショック状態や敗血症時に全身状態の改善がなかなか得られない時には「相対的副腎不全」が原因のことがあるからです。輸液や昇圧剤などでもショック状態が改善されない時に副腎皮質ホルモンの投与で状態改善したとの報告が多くあります。但し、感染症を重篤化させる危険性もあるので全ての場合に有益という訳でもないようです。
ショック状態でない場合でも「相対的副腎不全」が問題になることがあるのでしょうか。正式な病名にはなっていませんが「副腎疲労」という概念が相当するように思われます。
副腎機能の状況を次の４段階に分けてあります。
ステージ1：警告反応(闘争と逃走反応)、ステージ2：抵抗反応、ステージ3：副腎疲労、ステージ4：副腎不全
副腎不全の場合以外は、副腎皮質ホルモンを薬剤として補充するのは不適切です。食生活改善（糖質を減らしつつ腸内細菌環境を改善させる、ビタミン不足のないようにするなど）や、生活スタイルの改善（嫌な事をしない、会いたくない人には会わない、適度な有酸素運動を行うなど）で対応するのが良いとされています。
こんな生活ができれば快適ですね。

平成南町クリニック　玉田

標準体重は、職域健診の異常所見の合計数が最も少なくなるBMI（体格指数）22に基づいて算出されています。（適応範囲は30歳～59歳とされていますが）標準体重＝「身長（メートル）×身長×BMI22」kgです。

2020年版の日本人の食事摂取基準（厚生労働省）によれば、目標体重を、男女の区別なく年令で区切って以下のように提唱しています。
18歳～49歳　身長（m）×身長×（18.5～24.9）kg　身長1.6mなら47.4kg～63.7kg
50歳～64歳　身長（m）×身長×（20.0～24.9）kg
65歳～74歳　身長（m）×身長×（21.5～24.9）kg   身長1.6mなら55.0kg～63.7kg
75歳以上　　身長（m）×身長×（21.5～24.9）kg

総死亡率が最も低かったBMIの範囲から上記の目標を定めているのですが、65歳以上では総死亡率の最も低かった体重の範囲は以下のようでした。
65歳～74歳　身長（m）×身長×（22.5～27.4）kg　身長1.6mなら57.6kg～70.1kg
75歳以上　　身長（m）×身長×（22.5～27.4）kg

目標体重をこれに合わせなかったのはフレイルの予防及び生活習慣病の発症予防の両者に配慮する必要を踏まえてとしてありますが、なかなか理解し難いです。
いずれにしても「標準体重」より重くても「目標体重」になるので、余計な心配が少し減ります。
患者さんの体重評価に今後は「目標体重」を用いることにしました。
体重管理に最も影響を与えるのは糖質摂取量ですが、糖質に関して「2020年版の日本人の食事摂取基準（厚生労働省）」では次のように述べてあります。
～糖質の役割は（中略）通常はぶどう糖（グルコース）しかエネルギー源として利用できない組織にぶどう糖を供給することである。～
注釈：ぶどう糖が必須なのは網膜と赤血球のみであり、脳はケトン体をエネルギー源にでき空腹時には主にケトン体を利用しています。
～炭水化物については推定平均必要量（及び推奨量）も耐容上限量も設定しない。同様の理由により目安量も設定しなかった。～
注釈：必須糖質は存在しないので上記の記述は妥当です。しかし炭水化物の目標量は次のように記載してあります。（糖質と食物繊維を合わせたものが炭水化物です。）
～蛋白質と脂質の目標量の下の値に対応する炭水化物の目標量（上限）を65%エネルギーとする。炭水化物の目標量（下限）は蛋白質と脂質の目標量の上の値（20％　30％）に対応させる。～
注釈：炭水化物の目標量を50%～65％エネルギーとするとしていますが、血糖値を上げないようにする観点からはこの目標値は高めと思われ40%以下が良いと考えます。蛋白質と脂質のエネルギー比を増やせば糖質のエネルギー比率はもっと下げられます。ちなみに糖尿病患者さん用の経管栄養食の糖質エネルギー比は32～33％ですし、肺気腫など高炭酸ガス血症を来しやすい患者さん用の経管栄養食の糖質エネルギー比はさらに少なく28.4％になっています。高品質の脂質を多く含むため糖質量を減らしても必要なカロリーが確保できています。

平成南町クリニック玉田