セカンドオピニオン申込書
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セカンドオピニオン外来のご案内

《セカンドオピニオン外来の概要》
倉敷平成病院以外の医療機関に入院または通院されている患者さまを対象に、当院の医師が専門的に、患者さまの主治医からの診療情報提供書、各種画像、検査結果等の情報をもとに、診断内容や治療法などについて助言を行います。
セカンドオピニオン外来では相談のみを扱い、診療行為（検査・投薬・治療など）は行いません。
患者さまが現在かかられている病気の診断や治療方針について、主治医以外の医師の意見を聞いて判断の材料にするという仕組みですので必ず元の医療機関にお戻りいただきます。（当院での診療をご希望される場合は、後日あらためて保険診療の手続きをおとり下さい。）

《申し込み方法》
お申し込みは下記の方法でお願いいたします。
「セカンドオピニオン外来 申込書(PDF)」を印刷し、ご記入の上、ファックスまたは郵送してください。
ご家族が相談を希望される場合（その他のご注意参照）は、同意書欄に必ず署名捺印して、ファックスまたは郵送してください。

郵送先：岡山県倉敷市老松町４丁目−３−３８ 　倉敷平成病院 　医事課 電話:０８６-４２７-１１１１　 ＦＡＸ：０８６−４２７−１１９５ (受付時間：平日１４：００〜１６：００）

完全予約制です。
お申し込みいただいてから、セカンドオピニオン担当医と調整し、予約日時をお知らせいたします。 お申し込みから、相談日まで7-10日程度の日数をご考慮ください。
対応可能な診療科:脳神経外科・呼吸器科

《ご用意いただくもの》
◎主治医からの診療情報提供書（紹介状）
◎検査資料（検査結果、ＣＴ・ＭＲ・レントゲンのフィルムなど）
これらは、前もって送付していただく場合があります。

《費用と時間》
自費診療とし、１人３０分の相談を基準といたします。
１０，５００円／３０分（税込み） （※最長１時間まで）

《その他ご注意》
患者さまご本人の相談を原則といたしますが、患者さまが来院できない場合は、ご家
族（一親等以内）でも相談が可能です。

※申し込み書の同意書欄に必ず署名捺印をお願いいたします
相談中の録音・録画は、原則禁止とさせていただきます。
訴訟などを目的とする場合は、対象外とさせていただきます。